فرم بررسی وضعیت شنوایی کارگران در محیط های کاری پر سروصدا

نام و نام خانوادگی کارگر :               سن :      جنس :     شماره پرسنلی :       تاریخ :      

پرسشها

بله

خیر

1. آیا قبلاً تست شنوایی انجام داده‌اید؟

 

 

2. آیا تاکنون مشکل شنوایی داشته‌اید؟

 

 

3. آیا تاکنون در یک صنعت پر سر و صدا کار کرده‌اید؟

 

 

4. آیا فکر می‌کنید از گوش راست نسبت به گوش چپ بهتر می‌شنوید؟

 

 

5. آیا فکر می‌کنید از گوش چپ نسبت به گوش راست بهتر می‌شنوید؟

 

 

6. آیا تاکنون در گوش‌هایتان احساس وزوز داشته‌اید؟

 

 

7. آیا تاکنون سرگیجه داشته‌اید؟

 

 

8. آیا تاکنون جراحت و ضربه سر داشته‌اید؟

 

 

9. آیا فردی از خانواده شما قبل از 50 سالگی افت شنوایی داشته است؟

 

 

10. آیا تاکنون دچار بیماریهای سرخجه، اوریون یا مخملک شده‌اید؟

 

 

11. آیا مبتلا به هرگونه حساسیت و آلرژی می‌باشید؟

 

 

12. آیا تاکنون به طور مرتب دارو یا آنتی بیوتیک مصرف کرده‌اید؟

 

 

13. آیا تاکنون گوش درد داشته‌اید؟

 

 

14. آیا تاکنون در گوش خود ترشحات داشته‌اید؟

 

 

16. آیا در معرض هرگونه انفجار بوده‌اید؟

 

 

17. آیا شغل دومی هم دارید؟

 

 

18. آیا قبلاً بیماری سل یا ناراحتی‌های کلیوی شدید داشته‌اید؟

 

 

19. آیا سیگار می‌کشید؟

 

 

 

 

چک لیست انجام اد یومتری در کارخانه///

ردیف

سوال

بلی

خیر

1

آیا کارگران با صدای معادل 85 دسی بل یا بیشتر در 8ساعت در تماس اند ؟

 

 

 

2

آیا هر جا صدای بالای 85 دسی بل است پایشی (Monitoring) صورت میگیرد؟

 

 

3

آیا آزمایشات شنوایی سنجی در بدو استخدام صورت می گیرد و ثبت می شود 

 

 

4

آیا زمانیکه صدا افزایش می یابد ، پایشی صورت می گیرد ؟

 

 

 

5

7ـ آیا برای همه کارگران تماس یافته یا بالاتر از تراز عمل آزمایشی ادیومتریک در دسترس است ؟

 

 

6

10ـ آیا ادیوگرام سالیانه برای همه کارگران تماس یافته یا بالاتر از تراز مجاز تهیه می شود؟

 

 

7

آیا ادیولوژیست ها یا پزشک ادیوگرام ها را بازبینی می کند ؟

 

 

 

8

آیا ادیومترها براساس استاندارد ANSI تهیه می شود ؟

 

 

 

9

آیا کارگران از انواع مختلفی از گوشی استفاده می کنند ؟

 

 

 

10

آیا کاهش حفاظت دهی گوشی ها ارزیابی می شود ؟

 

 

 

11

آیا بازبینی عملی برای کالیبراسیون ادیومتر قبل از استفاده روزانه صورت می گیرد؟